Az ellátás eredményessége, biztonsága

Az Egészségbiztosítási Felügyelet indikátorrendszere: tapasztalatok és fejlesztési lehetőségek
A szakfelügyelet szerepe és lehetőségei az egészségügyi ellátás eredményességének és biztonságának fejlesztésében (ppt)
A diagnosztikus pontosság és a terápiás megfelelőség: az eredményes és biztonságos ellátás alapvető dimenziói
Az eredményesség és a biztonság mérhetősége/mérése a fekvőbeteg ellátásban

*Az Egészségbiztosítási Felügyelet indikátorrendszere: tapasztalatok és fejlesztési lehetőségek
Kiss Norbert
(Egészségbiztosítási Felügyelet)

A nemzetközi gyakorlatban az utóbbi egy-két évtizedben egyre nagyobb jelentőségre tesznek szert az egészségügyi ellátási minőség mérésére, összehasonlítására, fejlesztésére szolgáló megoldások és rendszerek. A betegek egyre inkább elvárják azt, hogy az általuk igénybe vehető szolgáltatások minőségéről információhoz juthassanak, és az internetes megoldások egyre inkább lehetővé is teszik ennek az igénynek a kielégítését. A betegek, biztosítottak tájékoztatására szolgáló rendszerek sorába illeszkednek azok az internetes oldalak, amelyek az egészségügyi szolgáltatókról minőségi információkat közölnek.

Az ilyen rendszerek létrehozásának a motivációja azonban nem csak a betegek magasabb színvonalú tájékoztatása. A motivációk között fontos szerepet játszik az is, hogy ezáltal rendszerszerűen válik egymással összehasonlíthatóvá az egyes szolgáltatók teljesítménye, ami a helyzetkép felmérésével mind a közpolitikai, szakpolitikai döntéshozatalt, mind az egyes intézmények minőségfejlesztési törekvéseit támogatni képes. Ilyen értelemben ezek az információrendszerek hozzájárulnak a legjobb gyakorlatok (best practice) terjedéséhez, adott esetben pedig akár szabályozói előírásához. A nemzetközi gyakorlatban találkozhatunk olyan megoldásokkal, amikor a betegtájékoztatás és a minőségfejlesztés mint cél elválik egymástól, és külön rendszerekben jelenik meg (azaz az elsősorban intézményi minőségfejlesztési céllal gyűjtött információt publikusan nem vagy csak részben jelenítik meg, például Németországban), és olyanokkal is, amikor az adatközlés teljes egészében nyilvános (azaz a betegek és a minőségfejlesztési szakemberek inkább csak az információ interpretálásának szintjén különítik el a két célt, például Angliában). A közfinanszírozott ellátások esetén az utóbbi megoldás mellett szólnak a transzparencia növelésével kapcsolatos érvek is.

Az Egészségbiztosítási Felügyeletet létrehozó 2006. évi CXVI. törvény rendelkezett a nyilvános minőségértékelési rendszer felállításáról: ennek értelmében a Felügyelet „az egészségbiztosítókkal szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatók minőségének mérésére és értékelésére alkalmas indikátorrendszert alakít ki, működtet”, és ennek eredményét évente nyilvánosságra hozza a honlapján. E törvényi felhatalmazásból is következően választotta a Felügyelet azt a modellt, hogy az adatgyűjtés és értékelés keretében előállított teljes adattartalmat korlátlanul elérhetővé teszi. Fontos leszögezni ugyanakkor azt, hogy ez egyáltalán nem zárja ki az elsősorban minőségfejlesztési (és nem tájékoztatási) céllal létrehozott más rendszerek működését – sőt a minőségértékelési rendszer nyilvános szelete egészen biztosan nem képes a minőségfejlesztés minden aspektusát kiszolgálni, így ezekre a megoldásokra (regiszterek működtetésére vagy ad-hoc felmérésekre, benchmarking klubra, külső klinikai auditokra) kifejezetten szükség van.

Helyzetkép

A Felügyelet 2007 során ugyan már megjelenített néhány adatot, elemzést (például a daganatos emlőműtétek volumenmutatóját vagy a császármetszési arányokat), de a komplex minőségi indikátorrendszerrel először 2008 tavaszán jelentkezett. Az első indikátorrendszer a fekvőbeteg-ellátókra terjedt ki. A kezdeti tapasztalatok alapján a rendszer jelentős átdolgozásra került, így a második verziója 2009 júniusában jelenhetett meg, immáron a járóbeteg-ellátásra is kiterjedően. 2010. április-május folyamán zajlik a harmadik felmérés, melynek az eredményei várhatóan 2010. júniusban jelenhetnek meg.

Az alábbiakban a rendszer kialakításának, működtetésének legfőbb jellemzőit listázom:

 Lefedett szolgáltatói kör: a közfinanszírozott kapacitással rendelkező járó- és fekvőbeteg-ellátók vesznek részt a rendszerben (annyi kiegészítéssel, hogy az IVF-re vonatkozó adatszolgáltatást két magánszolgáltató is teljesítette).

  Kitöltési arány: a szolgáltatók száma alapján a kórházak kb. 80%, a szakrendelők kb. 45%-a válaszolt. Mivel a nagyobb méretű intézmények jellemzően nagyobb arányban válaszoltak, továbbá mivel a kórház-rendelőintézetek a járóbeteg-ellátási kapacitás jelentős részét adják, így a lefedett kapacitást tekintve a válaszadási arány a fekvőbeteg-ellátásban 90%, a járóbeteg-ellátásban 80% fölötti.

  A válaszadás önkéntessége: a szolgáltatók a kérdőíveket önkéntes alapon töltik ki. Az adatszolgáltatást elmulasztókat semmilyen közvetlen hátrány nem éri (és a közvetett hátrányok között is legfeljebb a betegeik, a fenntartójuk vagy a helyi sajtó kérdéseivel kell szembesülniük).

 A felmérés szerkezete: a felmérés moduláris szerkezetű. Magába foglal szolgáltatási-kényelmi elemeket (pl. egyágyas kórterem), a betegek számára fontos működési tényezőket (pl. várakozás) és szakmai ellátási szempontokat is. Az ellátási minőséget a moduláris szerkezetnek köszönhetően általános, intézményi szinten (pl. betegbiztonság, minőségügy) és egyes szakmák vagy ellátástípusok esetében specializáltan is megközelíti (pl. szülészet, emlőonkológia, kardiológia, SBO). A felmérés összességében egy, a szakmai modulokat is kitöltő kórház-rendelőintézet esetében kb. 600 kérdés megválaszolásából áll.

  Kérdéstípusok és a válaszok elsődleges interpretálása: a kérdések legnagyobb része standardnak tekinthető, valamilyen szabályozási elem, infrastrukturális elem, szakmai képzettség rendelkezésre állására, működési gyakorlat követésére kérdez rá. Kisebb részt képviselnek a volumen- és aránymutatók. Jellemzően a standardmutatók azok, amelyek további elemzés, értékelés nélkül is felhasználhatóak az intézményi gyakorlat helytállóságának a jellemzésére (hiszen standardként a kívánatos cél megfogalmazható), míg a többi mutató pontos értékelésre csak mélyebb elemzést követően használható (bár sok esetben a nagyságrendi eltéréseknek már van jelzésértéke).

 Intézmények és telephelyek: jelenleg a több telephelyes intézményeknek, egyetemi klinikáknak lehetőségük van arra, hogy a minőségi adatokat telephelyenként adják meg. Tapasztalatunk szerint ezzel az intézmények gyakran élnek, a tájékoztatás szempontjából pedig előnyösebbnek tűnik egy olyan rendszer, amely az eltérő településeken vagy eltérő klinikákon nyújtott eltérő szolgáltatásminőséget nem homogenizálja intézményi szinten, hanem adott esetben az intézményen belüli különbségek is megjelennek.

 Felülvizsgálati rendszer: 2008-ban a kitöltők kb. 40%-a, 2009-ben pedig kb. 10%-a esetében történt helyszíni adategyeztetés. Ezek az egyeztetések nem voltak teljes körűek, hanem a kérdéseknek egy meghatározott (évente változó) részére terjedtek ki. A tapasztalatok szerint a válaszoknak kevesebb mint az 5%-a esetében volt szükség arra, hogy az internetes felületen megjelenő válaszokat a Felügyelet korrigálja.

 Az adatok utólagos helyesbítése: az elmúlt években volt arra lehetőség, hogy az adatszolgáltatás az intézmények akár hónapokkal később is kiegészítsék vagy helyesbítsék (sőt volt példa néhány hónappal később teljesített adatszolgáltatásra is). Ezek az utólagos javítások azonban a feldolgozás és az elemzések során – az alapadatok változása miatt – nehezen voltak kezelhetőek. E problémák miatt a jövőben nem tervezzük az utólagos adatszolgáltatási lehetőséget.

 Az adatok megjelenítési módja: az internetes rendszerben az adatok megjelenítése kétféle módon történik:

1.     Modulonkénti, kérdésenkénti listázás és legfeljebb három intézmény, továbbá az országos átlag összehasonlítása: e funkció segítségével a kiválasztott (pl. a beteg lakhelyéhez közeli) intézmények hasonlíthatóak össze egymással, illetve referenciaképpen az országos helyzetképpel.

2.     Egyéni rangsor készítése: egyes modulok (pl. szülészet, hotelszolgáltatások) esetében olyan eszköz is működik, amely 10-15 szempont esetében lehetővé teszi a weboldal látogatói számára azt, hogy az egyes szempontok egyéni fontosságát 1-től 5-ig súlyozzák, a rendszer pedig ezen súlyok alapján az ország valamennyi intézményét magába foglaló egyénre szabott rangsort készít. Az így előállított táblázatban kérdésenként és intézményi telephelyenként a jó gyakorlatot zöld, a közepes gyakorlatot sárga, a fejlesztendő gyakorlatot piros pont jelzi. Ez az eszköz hasonlóan működik, mint az európai egészségügyi fogyasztói index (EHCI) táblázata, azzal a különbséggel, hogy ott az egyes szempontok súlya előre, szakértők által rögzített.

Elemzést segítő funkciók: a mutatókból és az intézményekből egyedi táblák is összeállíthatóak, és ezek a táblázatok adatbázis-formátumban exportálhatóak. Az egyes kérdésekre adott valamennyi intézményi válasz is listázható, illetve a webes felületről exportálható (így az exportálást követően pl. Excelben feldolgozható). A weblapon elérhető a teljes adatbázis is csv formátumban.

Látogatottság: az indikátorrendszer 2009 weboldalnak eddig 30.000 látogatója volt.

Értékelés: problémák, lehetőségek és fejlesztési javaslatok

Az indikátorrendszer fentiekben listázott működési módja alapján számos fejlesztendő pontot azonosíthatunk. A fejlesztések esetében a rövid táv 1-2, a középtáv 3-5, a hosszú táv ennél több évet jelent. Az alábbiakban a fejlesztési pontokat listázom:

 Szolgáltatókatalógus kialakítása: a jövőben az egyik legfontosabb feladat lenne a betegútszervezés támogatása azáltal, hogy az ellátórendszer szereplőiről egy folyamatosan frissített nyilvántartás álljon rendelkezésre. Paradox módon jelenleg még az államigazgatás szereplői számára sem biztosított egy egységes, minden időpillanatban friss intézmény- és szervezetiegység-törzs, bár ennek létrehozására a közhiteles nyilvántartások kialakítása során nyílik majd elvi lehetőség. Amit e munka során kiegészítő célként mindenképpen érdemes lenne meghatározni, az a betegtájékoztatási funkcióval történő kiegészítés (a dr.Info kezdeményezéséhez hasonlóan). Ez rövidtávon megvalósítható, és erre a rendszerre lehetne közép- és hosszú távon többek között a szolgáltatói minőségi információkat is felépíteni (jó nemzetközi gyakorlat az NHS szolgáltatáskeresője).

  Önkéntesség vagy kötelező kitöltés: véleményem szerint a működés első éveiben nem okozott különösebb problémát az önkéntes jelleg. Egyrészt az intézmények örvendetesen nagy arányban vettek részt a felmérésben, másrészt pedig a kezdeti szakaszban nagyon sok változtatást kellett végrehajtani a folyamatosan gyűlő tapasztalatok alapján. Ilyen szempontból tulajdonképpen a felmérés első egy-két évét tekinthetjük egy „nagymintás pilot projektnek”. Ehhez azonban azt is hozzá kell tenni, hogy az intézményrendszer rendkívüli sokszínűsége miatt egy kismintás pilot nem is lenne képes a működési gyakorlat sokszínűségének a kérdőívekben való leképezésére (ezt a problémát oldotta fel részben az, hogy minden válaszukhoz részletes magyarázatot is fűzhetnek az intézmények). A bevezetési szakaszt követően azonban óhatatlanul fel kell tenni azt a kérdést, hogy milyen módszer biztosíthatja a felmérés teljeskörűségét. Világos, hogy sem a „következmények nélküli”, sem a „súlyos következményekkel járó” adatszolgáltatási mulasztás nem jó megoldás. A minőségfejlesztési ösztönzés érdekében valószínűleg valamilyen korlátozott összegű, pozitív pénzügyi ösztönzést érdemes a rendszerhez társítani a jövőben (bár a nemzetközi gyakorlatban a kifejezetten kemény ösztönzők sem ritkák, pl. az Egyesült Államokban a Medicare-finanszírozás elengedhetetlen feltétele a meghatározott adatgyűjtésekben való részvétel). Ez akár rövidtávon is megvalósítható, de pénzügyi erőforrások szűkössége inkább csak egy középtávú megvalósítást valószínűsít.

  Nem közfinanszírozott szolgáltatók csatlakozása: az egészségügyi ellátásokra jellemző információs aszimmetria miatt a magánszolgáltatók esetében is felmerül az a jogos betegigény, hogy a szolgáltatási minőséget szeretnék összehasonlítani. Rövid és középtávon véleményem szerint a magánszolgáltatóknak csak valamiféle önkéntes csatlakozása képzelhető el, és hosszú távon is inkább a piaci mechanizmusok kényszerítő hatására lehet építeni (pl. a résztvevő szolgáltatók magasabb betegforgalomra számíthatnak, vagy egyes önkéntes egészségpénztárak igénylik a rendszerben való részvételt a szerződéskötéshez).

  Általános vagy speciális területek: nagyon nehéz annak a dolga, aki egy-egy szolgáltató minőségét „általánosságban” szeretné meghatározni (azaz pl. egy egyértelmű és egyszerű kórházrangsort szeretne felállítani). Az értékelési elemek ugyanis ellátási területenként különböznek, és még ha lehet is olyan területeket találni, amely minden ellátott beteget érint (pl. a betegbiztonság vagy a minőségügyi rendszer a kórház minden részében jelen van), az egyes betegek mégiscsak valamilyen konkrét ellátást kívánnak igénybe venni a kórházban, így őket leginkább ennek a szolgáltatásnak a minősége érdekli. Az indikátorrendszer moduláris szerkezete kísérletet tett arra, hogy szakmaspecifikus (pl. kardiológia), illetve ellátás- vagy betegségspecifikus (pl. emlőonkológia) területeket is beemeljen a minőségmérésbe. Egyértelműen kedvezőbb tapasztalatok vannak az ellátásspecifikus mérési szettek elemezhetőségével, használhatóságával, információs erejével kapcsolatban – ez azonban azt is jelenti, hogy akár csak a főbb betegségcsoportok, ellátások lefedéséhez is számos modult kell kialakítani és karbantartani. Ez valószínűleg csak egy „vegyes” modellben valósítható meg: azaz a rendszeresen lefolytatott klinikai auditok vagy rendszeres adatgyűjtést biztosító regisztereknek (vagy az azokban található adatkör egy részének) a felhasználásával oldható meg. Példa lehet erre az EMKI által működtetett IVF-regiszter és az abból készített nyilvános kimutatás. A megfelelő működés feltétele a nyilvános indikátorszettek kialakításával, értékelésével foglalkozó szakértői panelek felállítása, amelyek meghatározott ütemterv szerint, azért felelősséget viselve és az elvégzett munkáért megfelelő javadalmazásban részesülve dolgozhatnak. A jelenlegi pilotokra építve ez a rendszer középtávon létrehozható, és utána fokozatosan kiterjeszthető újabb és újabb területekre. (Dániában kb. 10 év fejlesztés után jelenleg 10 betegségcsoportra működik nyilvános indikátoralapú minőségmérés, miközben kb. 100 betegség esetében működtetnek regisztert.)

  A felülvizsgálati rendszer kiterjesztése: Angliában minden évben a kórházi trösztök felében ellenőrzik az adatszolgáltatást. Németországban a felülvizsgálat során az ellenőrzők fejlesztési javaslatokat tesznek, ezeket az intézménnyel közösen fejlesztési tervvé alakítják, majd annak a végrehajtását később visszaellenőrzik. A rendszer megfelelő működéséhez évente legalább az intézmények felében kellene a kérdések, modulok nagy részére kiterjedő felülvizsgálatot végezni. E felülvizsgálatnak az elsődleges célja nem a nyilvánosan megjelenő információk korrigálása vagy a hibásan válaszoló intézmények büntetése lenne, hanem a német modell szerinti fejlesztési javaslatok megfogalmazása és nyomonkövetése. Egy ilyen rendszer kialakítását középtávon már meg lehetne kezdeni, de fejlesztő-visszajelző rendszer kapacitásainak, kompetenciáinak kiépítése csak hosszú távon lehetséges.

 A felhasználás további könnyítése: bár a teljes adattartalmat 2009 júniusában közöltük az interneten (és az adatok felhasználása bárki számára teljesen szabad), tapasztalatunk szerint mégis a későbbiekben készített egyedi elemzések vonzottak nagyobb figyelmet. Ebből következik, hogy az elemző munkára még több erőforrást kell fordítani, illetve az értelmezhetőséget, az összehasonlíthatóságot még tovább kell javítani. Ennek egyik eszköze lehet a jövőben is a 2009-ben kipróbált egyedi rangsorkészítő. Kérdés, hogy ennek továbbfejlesztése során érdemes-e arra törekedni, hogy egy szakértői csoport egyértelmű súlyozást állapítson meg, vagy pedig a biztosítottak, betegek sokféle igényeihez passzoló egyéni súlyozásos rendszert érdemes fenntartani. A lehetőségek ismeretében rövid- és középtávon az utóbbi látszik megfelelőbb opciónak.

A rendszer működtetési költsége három részből áll össze: (1) a felmérést és az elemzéseket elvégző, a felülvizsgálatokért felelős és az informatikai rendszert működtető szervezeti egység, (2) a tartalomért felelős szakértői csoportok, (3) a kitöltők oldalán generált adminisztratív költség (a kitöltésre fordított munkaidő). A felmerülő költségek nagyban függenek a rendszer kiterjedtségétől és jövőbeli fejlődésétől, így most csak a rövid- és középtávon felmerülő költségeket számszerűsítem, és kizárólag a nyilvános rendszerre koncentrálok (azaz pl. a regiszterek működtetése, a klinikai auditok lefolytatása nem szerepel ebben az összesítésben).

1.      Felmérés, elemzés, felülvizsgálat, informatikai rendszer: a szükséges létszám kb. 15-20 fő, interdiszciplináris munkacsoportot alkotva. Az éves költségek kb. 200-300 m Ft-ot tesznek ki.

2.      Szakértői csoportok: a költségek nagyban függenek a lefedett területek számától. Egy-egy terület esetében kb. évi 10 m Ft költséggel számolhatunk; kezdetben tíz területtel számolva ez 100 m Ft.

3.      Adminisztratív költségek: nagyban függ attól, hogy az adatgyűjtés mennyire integrálódik az auditok, regiszterek folyamataiba. A jelenlegi indikátorrendszer kérdőíveinek a kitöltéséhez szükséges időről nem állnak rendelkezésre adatok. Becslés alapján ez rendszerszinten összesen kb. 5-15 emberév lehet, ami 5 m Ft-os emberévenkénti költséggel számolva 25-75 m Ft.

Összességében a rendszer rövid- és középtávon évi 325-475 m Ft-ból működtethető; ez a szakellátások finanszírozására fordított éves összeg 0,1%-ánál valamivel kevesebb.

A fentiekben az Egészségbiztosítási Felügyelet által létrehozott indikátorrendszer tapasztalatai alapján fogalmaztam meg azokat a legfontosabb teendőket, amelyeket a következő időszakban kell elvégezni a nyilvános egészségügyi minőségi információk előállítása és közlése terén.

Jelenlegi helyzet

A betegellátás biztonsága – epidemiológia
Nemzetközi tanulmányok adatai alapján a fejlett egészségügyi rendszerekben az ellátáshoz kapcsolódó nem kívánt események aránya átlagosan kb. 10%, ami Magyarországon évente több, mint 200 000 eseményt jelenthet.

A betegellátás biztonságát veszélyeztető tényezők

Az egészségügyi ellátásban részesülők biztonságát számos körülmény veszélyezteti. Ezek közül meghatározó tényező:

• a definitív diagnózis felállításához szükséges idő,
• a diagnózis pontossága,
• a diagnózis ismeretében a megfelelő kezelés elkezdéséig eltelt idő,
• a terápia megfelelőssége.

Problémák nevesítése

A bírósági perek következményei
Az utóbbi időben hazánkban is érvényesülő tendencia, hogy növekszik az egészségügyi ellátás minőségét kifogásoló peres és nem peres eljárások száma. A változás azonban nem csak mennyiségi, hanem minőségi is: az eljárásoknak nem csak a száma szaporodik, hanem perek esetében folyamatosan emelkedik az egy perre eső kártérítési összegek nagysága is. Mindez negatív következménnyel jár az egészségügyi dolgozókra nézve is. Gyakrabban kerülnek a média nem kívánt érdeklődésének a középpontjába, több alkalommal kell megjelenniük bírósági tárgyaláson tanúként vagy akár vádlottként, és természetesen nem feledkezhetünk el a káros anyagi kihatásokról sem (felelősségbiztosítás). Az ellátás nyújtásában közreműködők részéről érthető tehát a reakció, igyekeznek olyan ellátást biztosítani, mely a későbbiek során –jogi szempontból- nem kifogásolható, s amelyet defenzív medicinának nevezünk.

Defenzív orvoslásról akkor beszélünk, amikor az orvosok több vizsgálati eljárást, konzultációt, kivizsgálást rendelnek elsődlegesen attól való félelmükben, hogy rossz orvosi gyakorlat vádjával bírósági eljárásnak vetik alá őket. Ha tevékenységük többlet eljárások kivitelezésében nyilvánul meg akkor pozitív defenzív orvoslásról beszélünk, amennyiben pedig magas rizikójú betegek elutasításában, vagy nagy kockázattal bíró vizsgálatok mellőzésében akkor negatív defenzív orvoslásról beszélünk. A defenzív orvoslás nem minden esetben hátrányos a betegek részére. Bár az elvégzett többlet vizsgálatok révén természetesen nő a beavatkozásból eredő nem kívánt események valószínűsége (nagyobb kockázat), a kapott adatok révén nagyobb valószínűséggel juthatunk korrekt diagnózishoz, csökken a diagnosztikus tévedés lehetősége. A –még- pontosabb kórisme felállításának azonban nem csekély gazdasági ára van. A felhasznált egészségügyi technológiák bár tovább emelik a már egyébként sem alacsony találati pontosságot, mindezt alacsonyabb hatékonysággal teszik: a felhasznált anyagi erőforrások mértékéhez képest vélhetően sok esetben csak nagyon kis mértékben csökkentik a bizonytalanságot.

Annak megállapítása, hogy a defenzív orvoslás aránya mekkora egy ország egészségügyi rendszerében, gyakorlatilag lehetetlen. A próbálkozások többnyire arra irányulnak, hogy megállapítsák azokat a jelzéseket, melyek a defenzív magatartás kialakulásának, fenntartásának irányába hatnak. Különösen nehéz annak feltárása, hogy az egyes orvostudományi területeken hogyan változik a defenzív medicina részaránya. Az eddigi tapasztalatokat összegezve azt mondhatjuk, hogy egy egészségügyi rendszerben minél nagyobb a dolgozók attól való félelme, hogy tevékenységük jogi felelősségre vonás keretében kerül elbírálás alá, annál nagyobb lehet a defenzív medicina aránya az egészségügyi tevékenységben.

Az Amerikai Egyesült Államok Kongresszusa Technológia Értékelő Hivatala által kivitelezett vizsgálatban (4) a sebészeti, szülészet/nőgyógyászati illetve kardiológiai kollégium bevonásával próbálták megállapítani a jelenség kiterjedését. A vizsgálatba bevont kollégák viselkedését olyan klinikai szituációkban vizsgálták, ahol a kollégiumok megítélése szerint jelentős volt a defenzív medicina. Az adatok kiértékelése révén megállapítást nyert: az orvosok 5-29%-a jelezte, hogy legalább egy klinikai eljárás, vizsgálat elrendelésekor az elsődleges ok a felelősségre vonástól való félelem volt. (A jelenség legnagyobb arányban abban a helyzetben fordult elő, amikor egy gördeszka-baleset következtében kisebb fejsérülést szenvedett 15 éves fiú kivizsgálásáról kellett dönteni.) A jogi eljárástól való félelem következtében egy más felmérésben az orvosok 79%-a több vizsgálatot rendelt el, mint amelyre szakmai értékítélete szerint szükség volt, és 91%-uk azt tapasztalta, hogy más kollégák is ily módon cselekszenek. Ezen túlmenően:

-       74%-uk azt vallotta, hogy gyakrabban küldte betegét specialistához, mint ahogy az szükséges volt.

-       51%-uk ajánlott gyakrabban invazív beavatkozást (pl. biopsia) a diagnózis megerősítése érdekében, mint ahogyan az szükséges lett volna.

-       41%-uk írt fel több gyógyszert, mint ahogyan azt szakmai megfontolásokból szükségesnek érezte volna.

Mindez azzal jár, hogy egyrészt felesleges veszélynek tesszük ki az ellátást igénybe vevőket, másrészt elvonjuk a forrásokat más, az egészségi állapot javítását jobban szolgáló technológiák alkalmazása elől.

Az eredményesség és a biztonság mérhetősége/mérése a fekvőbeteg ellátásban
Bognár Ágnes
(SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ)

A LAM 2010. áprilisi számában olvasható a „Jelentés egy egészségben elmaradott országról…”, ahol kiderül, hogy az elmúlt húsz évben nem javult a várható élettartam Magyarországon, akkor, amikor szomszédaink jelentős javulást tudhatnak magukénak. A cikk írói az okok felsorolásakor utoljára említik, hogy „az egészségügyi és szociális rendszerek nem megfelelő működtetésén keresztül közvetlenül is okolhatók a magyar lakosság Európától leszakadó egészségéért”. 

 „A minőségügy szempontjából az egészségügy speciális helyzetben van: annak ellenére ugyanis, hogy az egészségügyi szolgáltatásban, természetéből adódóan, kiemelkedő jelentősége van a minőségnek, az intézmények kevéssé motiváltak a minőségbiztosítás bevezetésében és hatékony működtetésében. A jelenleg hatályos jogszabályok (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről) ugyan megkövetelik, hogy „minden egészségügyi intézmény biztosítsa belső minőségügyi rendszer működtetését”, azonban nem határozzák meg a választandó követelményrendszert a minőségbiztosítás kialakításához, és nem írják elő annak tanúsíttatását, „kiskapu”-t biztosítva a kórházak számára.” Dr. Széll Erika: A minőségirányítás szerepe az egészségügyben című írásának bevezetője kitűnően összefoglalja, hogy a jelenleg működtetett minőségirányítási rendszerek nem egészen érték el céljukat.

Tehát a minőségirányítási rendszer kötelező működtetésén túl, a működés minőségének a mérése is elengedhetetlen.

Az eredményesség és a biztonság az egészségügyi szolgáltatás minőségének két dimenziója, amely mérhető központilag (országosan, területileg) helyi szinten (kórház, praxisok együttesen), egységenként (Praxis, kórházi részleg) és egységenként individuálisan szolgáltatóként.

Az eredményesség és biztonság mérése ma nem elterjedt az egészségügyi intézetekben, ill. az eredmények nem nyilvánosak.

Az eredményesség: kulcsfontosságú teljesítmény definíció, amely a kívánatos kimenetek elérésének fokát méri.

A biztonság dimenziója azt méri, hogy az egészségügyi rendszer milyen mértékben képes elkerülni, megakadályozni, vagy kijavítani a káros hatásokat, amelyek az egészségügyi ellátás folyamataiból származnak.

Az ellátás minőségének mérése a Donabedian-koncepció értelmében:

Strukturális indikátorok az egészségügyi rendszer jellemzőinek vagy inputjainak indikátorai. Ezek bemutatják az egészségügyi rendszer adott minőségének szükségszerű helyzetét, de nem elegendők. A strukturális indikátorok megléte nem biztosítja, hogy a megfelelő folyamatokat hajtják végre vagy kielégítő eredményeket érnek el.

Folyamat-indikátorok azt vizsgálják, hogy az egészségügyi ellátás megfelelően (vagy nem megfelelően) történik-e a releváns, magas kockázatú csoport esetében – ahol a megfelelőségnek az adott folyamat hatásosságának klinikai bizonyítékán kell alapulni, és konzisztensnek kell lenni a jelenlegi szakmai tudással. A folyamat-indikátorok a klinikailag kívánatos kimenetekhez kötődnek. A folyamat-indikátorok adják a legjobb közelítést az aktuális egészségügyi ellátásra, és a három indikátor-csoport közül a leginkább klinikai jellegűek.

Kimeneti indikátorok (pl. a nozokomiális fertőzések aránya vagy az akut miokardiális infarktus 1 éves túlélési aránya) az egészségügy orvosi ellátásnak betudható fejlődésének (vagy romlásának) mértékét mutatja. A kimeneti indikátorok egyik legfőbb kihívása, hogy az ellátás minőségén kívüli egyéb tényezők is befolyásolhatják. Így pl. az akut miokardiális infarktus túlélési aránya olyan tényezőktől is függ, mint a beteg kora, a betegség súlyossága vagy a társadalmi-gazdasági helyzet. A kérdés, hogy elegendő bizonyíték van-e arra nézve, hogy az ellátás minősége más tényezőktől függetlenül járul-e hozzá a kimenethez. Ha nem ez a helyzet, akkor a többi tényezőt, amelyek befolyásolják a kimeneteket, megfelelően fel kell mérni és kockázatkiegyenlítés révén torzító hatásukat minimalizálni szükséges. Korlátot jelent, hogy klinikai adatok az átfogó kockázatkiegyenlítéshez szükséges részletességgel általában nem állnak rendelkezésre, különösen nemzetközi szinten. Mindazonáltal erőfeszítéseket kell tenni az indikátorok kiegyenlítésére a lehetséges fokig, és az eredmények interpretálásánál is említeni kell a korlátokat.

Az egészségügyi rendszerek teljesítményének mérése

Az OECD egészségügyi minőségi projektjének összefüggésrendszere

A HCQI koncepció tehát 4 egymással összefüggő területet különböztet meg:

1. Egészség: a lakosság egészségi állapotának szélesebb dimenziója, amelyet egészségügyi és nem egészségügyi tényezők is befolyásolhatnak;

2. Az egészség egészségügyi ellátáson kívüli meghatározói: az egész társadalomra kiterjedő, az egészségügyön kívüli tényezők, amelyek szintén befolyásolják az egészséget,

3. Az egészségügyi rendszer teljesítménye: az egészségügyi rendszer azon folyamatai, inputjai és outputjai, valamint hatékonysága és igazságossága, amelyek sokszor a nem egészségügyi tényezőkre is hatással lehetnek,

4. Az egészségügyi rendszer tervezése és összefüggései: az egészségpolitika és egészségügyi ellátás jellemzői, amelyek érintik a költségeket, kiadásokat, felhasználási mintákat, és amelyek szükségesek az egészségügyi teljesítmény felbecsléséhez és összefüggések feltárásához.

Az eredményesség, a biztonság mellett a betegközpontúság a minőségi legfőbb dimenziói. Az eredményesség a legfőbb prioritási terület a kardiológia, a mentális egészség, a diabétesz, az alapellátás és a prevenció/egészségfejlesztés területén. Az egészségügyi rendszer teljesítménye és az egészségügyi rendszeren kívüli tényezők közötti összefüggést az alapellátás és prevenció prioritásterület határozza meg.

Hozzászólások